いずれもご作成日をご記載の上ご提出ください。なお、新規申請時の製造販売後調査実施申込書に限っては本院にて受付日を記入いたしますので空欄のままご提出ください。
本院では、IRB審議・報告資料へ依頼者代表者・責任医師の捺印は必須としておりません。ただし初回審議時の医薬品等の製造販売後調査実施申込書については押印必須のためご留意ください。
本院では、紙媒体と併せて電子データ（CD-ROM）のご提出を必須としております。原則としてメールでのご提出は承っておりませんのでご了承ください。
なお電子データ（CD-ROM）は他調査との混同を防ぐため、①依頼者名、②整理番号、③治験薬名をご記載ください。
また、紙媒体と電子データの内容が合致しないケースが多々ございます。紙媒体と同一のデータが相違なくCD-ROMに格納されているか、ご提出前に再度ご確認ください。
1部のみのご提出で差し支えございません。申請の手引き等に「2部」と記載がある場合がありますが、治験の場合のみ2部ご提出いただいております。
ご提出資料が相違なく同封されているかを確認するため、送付状は必ず付して頂きますようお願いいたします。なお送付状に記載の書類名・部数が、実際に同封されている書類と合致しないケースが非常に多くございます（送付状に記載がある書類が同封されていない等）。ご提出前に再度ご確認ください。
契約書に記載の症例数を変更する必要がありますので、IRBへ医薬品等の製造販売後調査実施計画等変更申込書（別紙様式第6号）をご提出ください。
本院にて申請受領後、変更契約書案を作成の上、IRB開催日の1週間前を目途にメールで案をお送りいたします。
契約書の記載を変更する必要がありますので、IRBへ医薬品等の製造販売後調査実施計画等変更申込書（別紙様式第6号）をご提出ください。
本院にて申請受領後、変更契約書案を作成の上、IRB開催日の1週間前を目途にメールで案をお送りいたします。
なお症例登録のみの場合は研究費が発生せず、担当医師が無償で調査業務を行うこととなりますので、申請に先立ち医師より承諾を得ていただきますようお願いいたします。
外部公表依頼書ならびに外部公表承諾書に必要事項を記載の上ご提出ください。
外部公表承諾書については、病院長用と調査責任医師用の各1部必要となります。調査責任医師用の承諾書は、依頼者様にて医師の捺印をご取得ください。病院長印はヘルスサイエンスR&Dセンターにて取得いたしますので空欄のままで差し支えございません。
※必要な書類については、
こちらからダウンロードしてください。
調査責任医師の変更は審議事項となりますので、IRBへ医薬品等の製造販売後調査実施計画等変更申込書（別紙様式第6号）をご提出ください。
本院にて申請受領後、変更契約書案を作成の上、IRB開催日の1週間前を目途にメールで案をお送りいたします。
A4両面印刷で、3ページ以上にわたる場合には製本してください。製本時は両面に契印を押下ください。
